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保険証・適用に関する書式
| No. | 名称 | 申請書 | 注意点 | こんなときに | 提出先 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 在職・被扶養者異動届（A）【被扶養者認定を申請するとき】 | 申請書 | - | 家族を扶養に入れたいとき | 会社 |
| 2 | 任継・被扶養者異動届（A）【被扶養者認定を申請するとき | 申請書 | - | 家族を扶養に入れたいとき | 健保 |
| 3 | 再雇用・転籍被扶養者異動届（A）【被扶養者認定を申請するとき】 | 申請書 | - | 家族を扶養に入れたいとき | 会社 |
| 4 | 被扶養者異動届（B）【被扶養者から外れるとき】 | 申請書 | - | 家族を扶養から外すとき | 会社 |
| 5 | 扶養状況届（配偶者） | 申請書 | 注意点 | 家族を扶養に入れたいとき | 会社 |
| 6 | 扶養状況届（新生児） | 申請書 | - | 家族を扶養に入れたいとき | 会社 |
| 7 | 扶養状況届（学生および19歳未満の無収入の子） | 申請書 | 注意点 | 家族を扶養に入れたいとき | 会社 |
| 8 | 扶養状況届（父・母・義父・義母・その他） | 申請書 | 注意点 | 家族を扶養に入れたいとき | 会社 |
| 9 | 無収入申立書 | 申請書 | - | 家族を扶養に入れたいとき | 会社 |
| 10 | 収入申立書 | 申請書 | - | 家族を扶養に入れたいとき | 会社 |
| 11 | 雇用保険失業給付を受給しない旨の誓約（同意）書 | 申請書 | - | 家族を扶養に入れたいとき | 会社 |
| 12 | 給与支払（見込み）証明書 | 申請書 | - | 家族を扶養に入れたいとき | 会社 |
| 13 | 雇用内容証明書 | 申請書 | - | 家族を扶養に入れたいとき | 会社 |
| 14 | 雇用契約証明書 | 申請書 | - | 家族を扶養に入れたいとき | 会社 |
| 15 | 支払報酬額証明書 | 申請書 | - | 家族を扶養に入れたいとき | 会社 |
| 16 | 送金受領確認書 | 申請書 | - | 家族を扶養に入れたいとき | 会社 |
| 17 | 生活費明細書 | 申請書 | - | 家族を扶養に入れたいとき | 会社 |
| 18 | 被保険者証再交付申請書・被保険者証滅失届 | 申請書 | - | 保険証をなくしたとき | 会社 |
| 19 | 住所変更（訂正）届 | 申請書 | - | 住所に変更や訂正があったとき | 会社 |
| 20 | 氏名変更（訂正）届 | 申請書 | - | 氏名に変更や訂正があったとき | 会社 |
| 21 | 生年月日訂正届 | 申請書 | - | 生年月日に訂正があったとき | 会社 |
| 22 | 任意継続被保険者資格取得申請書 | 申請書 | - | 退職して任意継続被保険者になるとき | 健保 |
| 23 | 任意継続被保険者（氏名･住所・振込口座）変更届 | 申請書 | - | 届出事項に変更があったとき | 健保 |
| 24 | 任意継続被保険者資格喪失申出書 | 申請書 | - | 任意継続被保険者の資格を喪失したとき | 健保 |
| 25 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | 申請書 | - | マイナ保険証の登録解除をしたいとき | 健保 |
給付・請求に関する書式
| No. | 名称 | 申請書 | 注意点 | こんなときに | 提出先 |
|---|---|---|---|---|---|
| 25 | 限度額適用認定証交付申請書 | 申請書 | - | 医療費が高額になりそうなとき | 健保 |
| 26 | 特定疾病療養受療証交付申請書 | 申請書 | - | 医療費が高額になりそうなとき | 健保 |
| 27 | 公的医療費助成制度届出書 | 申請書 | - | 公費で受けられるとき | 健保 |
| 28 | 公的医療費助成制度変更届 | 申請書 | - | 届け出事項に変更があったとき | 健保 |
| 29 | 療養費支給申請書（立替） | 申請書 | - | 立て替え払いをしたとき | 健保 |
| 30 | 療養費支給申請書（装具） | 申請書 | - | 立て替え払いをしたとき | 健保 |
| 31 | 療養費支給申請書（海外） | 申請書 | - | 海外で受診したとき | 健保 |
| 32 | 療養費支給申請書（はり・きゅう） | 申請書 | - | はり・きゅうの施術を受けたとき | 健保 |
| 33 | 同意書（はり・きゅう療養費用） | 申請書 | - | はり・きゅうの施術を受けたとき | 健保 |
| 34 | 療養費支給申請書（あんま・マッサージ） | 申請書 | - | あんま・マッサージの施術を受けたとき | 健保 |
| 35 | 同意書（あんま・マッサージ療養費用） | 申請書 | - | あんま・マッサージの施術を受けたとき | 健保 |
| 36 | 出産育児一時金（付加金）請求書 | 申請書 | - | 出産したとき | 健保 |
| 37 | 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | 申請書 | - | 出産したとき | 健保 |
| 38 | 出産手当金請求書 | 申請書 | - | 出産のため仕事を休んだとき | 会社 |
| 39 | 埋葬料（費）請求書 | 申請書 | - | 死亡したとき | 会社 |
| 40 | 移送費支給申請書 | 申請書 | - | 入院や転院で移送が必要なとき | 健保 |
| 41 | 傷病手当金請求書 | 申請書 | - | 病気やけがで仕事を休んだとき | 会社 |
| 42 | 傷病手当金状況報告書 | 申請書 | - | 病気やけがで仕事を休んだとき | 会社 |
| 43 | 第三者行為による傷病届 | 申請書 | - | 交通事故にあったとき | 健保 |
| 44 | 事故発生状況報告書 | 申請書 | - | 交通事故にあったとき | 健保 |
| 45 | 誓約・同意書 | 申請書 | - | 交通事故にあったとき | 健保 |
保健事業に関する書式
| No. | 名称 | 申請書 | 注意点 | こんなときに | 提出先 |
|---|---|---|---|---|---|
| 46 | 特定健診申込書 | 申請書 | - | 40歳以上の被扶養者と任意継続被保険者が特定健診を受けるとき | 健保 |
| 47 | 問診票（入力用） | 申請書 | - | 40歳以上の方で特定健診を受けるとき 申込時に健保へ提出 | 健保 |
| 48 | 問診票（手書き用） | 申請書 | - | 特定健診を受けるとき 申込書と一緒に提出 | 健保 |
| 49 | 配偶者健診補助金請求書 | 申請書 | - | 30～39歳の方が健診補助金を請求するとき | 健保 |
| 50 | 健診補助金請求書 | 申請書 | - | 健診を受けた40歳以上の方が補助金を請求するとき 領収書本紙、健診結果全頁の添付必要 | 健保 |
| 51 | イーウェル受診券発行依頼書（本人用） | 申請書 | - | 30歳以上の被保険者・任意継続被保険者がイーウェル健診を受けるとき | 健保 |
| 52 | イーウェル受診券発行依頼書（家族） | 申請書 | - | 30歳以上の被扶養配偶者または40歳以上の被扶養者家族 がイーウェルの健診を受けるとき | 健保 |
| 53 | 紀州鉄道コンポーネント・オーナーズ・システム利用申込書 | 申請書 | - | 保養所を利用するとき | 健保 |
| 56 | インフルエンザ予防接種補助金申請書 | 申請書 | - | インフルエンザ予防接種を受けた方が補助金を申請するとき | 健保 |
| 69 | 健診補助金請求書（脳立替） | 申請書 | - | 年輪健診の脳検査を立替払いしたとき | 健保 |
検認に関する書式
| No. | 名称 | 申請書 | 注意点 | こんなときに | 提出先 |
|---|---|---|---|---|---|
| 57 | 給与支払（見込み）証明書（給与） | 申請書 | - | 検認を受けるとき | 会社 |
| 58 | 報酬支払（見込み）証明書（請負報酬） | 申請書 | - | 検認を受けるとき | 会社 |
| 59 | 支払報酬額証明書（請負報酬支払済） | 申請書 | - | 検認を受けるとき | 会社 |
| 60 | 退職証明書 | 申請書 | - | 検認を受けるとき | 会社 |
| 61 | 雇用内容証明書 | 申請書 | - | 検認を受けるとき | 会社 |
| 62 | 報酬支払見込証明書（共同扶養） | 申請書 | - | 検認を受けるとき | 会社 |
| 63 | 給与支払証明書 | 申請書 | - | 検認を受けるとき | 会社 |