長瀬産業健康保険組合

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健康保険の給付

健康保険では、本人および家族が仕事以外のことで病気にかかったり、けがをしたり、出産、死亡した場合に、保険証を窓口に提出することで自己負担額のみで受診できたり、必要な書類を提出することで定められた各種の給付を受けることができます。

これらを保険給付といい、給付割合は年齢別、所得別によって違い、給付の方法も現物給付、現金給付に分かれます。また、給付金も法律で定められた法定給付に加え、健保組合独自の付加給付が上積されます。


年齢別の給付割合

病気やけがに対する保険給付の割合は年齢により異なります。

義務教育就学前 8割
義務教育就学後〜69歳 7割
70歳〜74歳 所得により
9割または7割
  昭和19年4月2日以降生まれの人 所得により
8割※または7割
75歳以上 所得により
9割または7割
※70歳〜74歳の高齢者(現役並所得者を除く)の保険給付の割合については、1割負担のまま凍結されていますが、昭和19年4月2日以降生まれの人から負担割合は2割となります。
※第三者行為(自動車事故など)が原因の傷病については、昭和19年4月1日以前生まれの人であっても2割負担となります。

現物給付と現金給付

保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用をあとで給付する方法との二つがあります。医療を給付する方法を現物給付、あとで現金を給付する方法を現金給付と呼びます。

法定給付と付加給付

健康保険法で決められている給付が法定給付で、全国健康保険協会でも健保組合でも共通して支給されるものです。

付加給付は、それぞれの健保組合が独自に行う給付で、法定給付に上積みされます。

健康保険でかかれないとき

健康保険証が使用できない場合 例外的に使用できるケース
業務上・通勤途上の病気やケガ なし(全て「労災保険」が適用となります)
単なる疲労や倦怠 疲労が続き病気が疑われる場合
二重まぶた等の美容目的の整形手術 労務に支障をきたす斜視・ケガの処置のための整形手術など
健康診断・人間ドック なし(健診結果後の治療費は可)
予防注射 はしか・百日咳等で感染の危険がある場合
正常な妊娠・出産 異常出産
経済的な理由による人工妊娠中絶手術 母体保護法に基づく人工妊娠中絶手術
差額ベッド代・保険で認められていない特殊手術等 なし

給付が制限されるとき

次のようなときには、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますから、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。

 

●故意に事故をおこしたとき

●けんか、飲酒などで事故をおこしたとき

●正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき

●サギ、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき

●健保組合が指示する質問や診断などを拒んだとき

なお、罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能だったり、他の法令が優先するなどの理由により給付が制限されることもあります。

 

●少年院に入院させられたとき、監獄に拘禁されたとき

●感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律など他の法令により、国または地方公共団体の負担で療養費の支給や療養が行われたとき

給付を受ける権利は2年

健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。たとえば、出産育児一時金について請求するのを忘れていると、2年たったときに時効となり、権利がなくなってしまいます。

健康保険の給付を受ける権利は、他人にゆずったり、担保にしたり、差し押さえたりすることはできません。

 
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