長瀬産業健康保険組合

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保険証・適用に関する書式

書式名 用 紙 提出先
1 在職・被扶養者異動届(A)【被扶養者認定を申請するとき】 用紙 会社
2 任継・被扶養者異動届(A)【被扶養者認定を申請するとき】 用紙 健保
3 被扶養者異動届(B)【被扶養者から外れるとき】 用紙 会社
4 扶養状況届(配偶者) 用紙 会社
5 扶養状況届(新生児) 用紙 会社
6 扶養状況届(学生および19歳未満の無収入の子) 用紙 会社
7 扶養状況届(父・母・義父・義母・その他) 用紙 会社
8 無収入申立書 用紙 会社
9 収入申立書 用紙 会社
10 雇用保険失業給付を受給しない旨の誓約(同意)書 用紙 会社
11 給与支払(見込み)証明書 用紙 会社
12 雇用内容証明書 用紙 会社
13 雇用契約証明書 用紙 会社
14 支払報酬額証明書 用紙 会社
15 送金受領確認書 用紙 会社
16 生活費明細書 用紙 会社
17 被保険者証再交付申請書 用紙 会社
18 被保険者証滅失届 用紙 会社
19 住所変更(訂正)届 用紙 会社
20 氏名変更(訂正)届 用紙 会社
21 生年月日訂正届 用紙 会社
22 任意継続被保険者資格取得申請書 用紙 健保
23 任意継続被保険者(氏名・住所・振込口座)変更届 用紙 健保
24 任意継続被保険者資格喪失申出書 用紙 健保

給付・請求に関する書式

書式名 用 紙 提出先
25 限度額適用認定証交付申請書 用紙 健保
26 公的医療費助成制度届出書 用紙 健保
27 公的医療費助成制度変更届 用紙 健保
28 療養費支給申請書(立替) 用紙 健保
29 療養費支給申請書(装具) 用紙 健保
30 療養費支給申請書(海外) 用紙 健保
31 療養費支給申請書(はり・きゅう) 用紙 健保
32 同意書(はり・きゅう療養費用) 用紙 健保
33 療養費支給申請書(あんま・マッサージ) 用紙 健保
34 同意書(あんま・マッサージ療養費用) 用紙 健保
35 出産育児一時金(付加金)請求書 用紙 健保
36 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) 用紙 健保
37 出産手当金請求書 用紙 会社
38 埋葬料(費)請求書 用紙 会社
39 移送費支給申請書 用紙 健保
40 傷病手当金請求書 用紙 会社
41 傷病手当金状況報告書 用紙 会社
42 負傷届(交通事故)
負傷届けとともにご提出いただく書類
用紙 健保
43 事故発生状況報告書(車) 用紙 健保
44 念書 用紙 健保

保健事業に関する書式

書式名 用 紙 提出先
45 特定健診申込書 用紙 健保
46 問診票(入力用) 用紙 健保
47 問診票(手書き用) 用紙 健保
48 配偶者健診補助金請求書 用紙 健保
49 健診補助金請求書 用紙 健保
50 イーウェル受診券発行依頼書 用紙 健保
51 紀州鉄道コンポーネント・オーナーズ・システム利用申込書 用紙 健保
52 禁煙外来補助制度利用申込書 用紙 健保
53 禁煙外来補助金請求書 用紙 健保

検認に関する書式

書式名 用 紙 提出先
A 給与支払(見込み)証明書(給与) 用紙 会社
B 報酬支払(見込み)証明書(請負報酬) 用紙 会社
C 支払報酬額証明書(請負報酬支払済) 用紙 会社
D 退職証明書 用紙 会社
E 雇用内容証明書 用紙 会社
F 報酬支払見込証明書(共同扶養) 用紙 会社
G 給与支払証明書 用紙 会社
 
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