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給付・請求

立て替え払いをしたとき(療養費)

旅先で急病になったり、交通事故で近くの病院にかつぎこまれたりした場合などで保険証を持っていないときは、とりあえず医療費の全額を自分で払わなければなりません。

また、次のような場合は、本人・家族が診療にかかった費用を一時立替えて支払っておき、あとで健保組合に請求し、払い戻しを受けることになります。このような給付を療養費といいます。


●輸血の生血代
●コルセット、ギプス、義眼等の装具
●四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等
●9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡等
●海外旅行中の急病による医療費等
●スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき

必要書類

療養費支給申請書(立替) 記入例
療養費支給申請書(装具) 記入例

【添付書類】(いずれも写不可)
医療の内容 必要な書類
海外で受診したとき 海外療養費支給申請書、診療内容明細書(写不可)、領収明細書(写不可)およびその日本語翻訳、旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し、医師等に照会するときのための同意書
輸血(生血)の血液代 輸血証明書、領収明細書(写不可)
コルセット・ギプス ・義眼代 保険医の証明書、領収明細書(写不可)
小児弱視等の治療で
眼鏡等を作成したとき
領収明細書(写不可)、療養担当にあたる保険医の治療用眼鏡等の作成指示等(写)、患者の検査結果
※治療用眼鏡等を作成する製作所については、薬事法に規定する厚生労働大臣の許可を受けていること
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 保険医の作成指示書等の写し(備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの)、領収書
提出先:健保組合

支給の条件

療養費の場合、かかった費用の全額が給付されるわけではありません。健保組合が支給するのは、健康保険で認められている治療方法と料金に基づいて計算し、その7割相当額(義務教育就学前は8割相当額)です。

治療用装具については、「治療のため」の装具が対象ですので、日常生活や職業上必要とされるものや、美容を目的としたものは給付の対象となりませんし、症状固定後に装着したものも対象になりません。また、使用期間に規定(障害者自立支援法の「購入基準」より抜粋)がありますので、同一の装具を使用期間内に申請されても支給対象外となります。

療養費を請求するときは領収明細書(写不可)が必要ですから、必ずもらっておいてください。

▼法定給付

  健康保険の給付 自己負担
療養費
(家族療養費)
保険診療相当額の7割
(義務教育就学前は8割)
自己負担3割
(義務教育就学前は2割)
※保険医にかかった場合の治療方法・料金を基準に算定

海外での受診

本人やその家族が海外に在住中、または旅行中に受診した場合の費用は、療養費払いとして後日払い戻されます。

ただし、日本の健康保険での治療方針をはじめとした取り決めは、海外では通用しません。つまり、治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるものと考えられますから、その費用をすべて給付することはできません。

したがって、海外の病院で発行された診療内容明細書、領収明細書に基づいて、国内の保険での治療費を基準とした額が、後日海外療養費として支給されることになります。

必ず診療内容明細書と領収明細書をもらっておいてください。

また、治療を目的として海外に行った場合の治療費、日本の健康保険の適用とならない診療行為に対する治療費は、給付対象とはなりません。

 
長瀬産業健康保険組合