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給付・請求

病気やけがで仕事を休んだとき

本人が、業務外の病気やけがの治療のため仕事につくことができなくなり、給料等をもらえないときは、本人と家族の生活を守るために、傷病手当金が支給されます。

なお、業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やけがをしたときは、労災保険の扱いとなります。ただし、労災保険の給付対象とならない場合は健康保険の扱いとなります。(平成25年10月から)


必要書類

提出先:会社の健保窓口

支給の条件

支給を受けられるのは、下記の4つのすべての条件に該当したときです。

  1. 病気・けがのための療養中のとき
病気・けがのため療養しているのであれば、自宅療養でもよいことになっています。
  2. 療養のために仕事につけなかったとき
病気・けがのために、今までの仕事につけない場合をいいます。
  3. 連続3日以上休んだとき
3日以上連続して休んだ場合で、4日目から支給されます。はじめの3日間は待期といい、 支給されません。
  4. 給料等をもらえないとき
給料等をもらっても、その額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

▼法定給付

傷病手当金 休業1日につき[直近12カ月間の標準報酬月額平均額÷30]の3分の2
病気やけがで給料等がもらえなくなったとき(支給開始日から治ゆするまで最長1年6ヵ月間)支給されます。
勤務先から給料等が出ているときや、資格喪失後の継続給付受給者が老齢厚生年金等を受給している場合は、傷病手当金は支給されません。
ただし、いずれの場合も給与や年金等の額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が傷病手当金として支給されます。

けがは治ったものの障害が残り、労務不能となったとき

労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。

なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。

 
長瀬産業健康保険組合