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給付・請求

本人が病気やけがをしたとき

外来・入院とも3割を自己負担

けがをしたときは保険給付を受けられますが、どこの医院や病院でもよいというわけではありません。健康保険を扱っている病院や医院の窓口へ、保険証を提示しなければなりません。

健康保険を扱っている病院や医院は「保険医療機関」といいますが、保険医療機関であれば、全国どこの病院、医院でも健康保険で受けられます。

このとき、被保険者は医療費の3割相当額(入院時の食費については別途負担あり)を支払うだけで、残りの医療費は健保組合が負担します。つまり、被保険者にとっては診療という現物の給付を受けるわけです。

このように、保険証を持参して受ける現物給付を療養の給付(療養費)といいます。

▼法定給付

  健康保険の給付 自己負担
外来 療養費として
医療費の7割を給付
3割
入院 療養費としてとして
医療費の7割を給付
(食事療養を除く)
3割
入院時の食事に要する標準負担額
※3割相当額の10円未満は四捨五入されます。

▼長瀬健保の付加給付

一部負担
還元金
病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月単位で1病院、診療科ごと。高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)からを差し引いた額 (100円未満は切り捨て)が支給されます。(算出額が500円未満の場合は不支給)支払いは、病院から健保組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算して自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
※標準報酬月額28万円未満(市町村民税非課税者を除く)の人と標準報酬月額28万円以上53万円未満の人は20,000円、標準報酬月額53万円以上83万円未満の人は40,000円、標準報酬月額83万円以上の人は60,000円

療養の範囲

療養の給付には、病気やけがの治療のために必要とされる医療はすべて含まれています。本人または家族の資格(後期高齢者医療制度の適用対象者は除く)がつづく限り、いずれも必要な医療を病気やけがが治るまで受けられます。

 ●診察
 ●薬剤または治療材料の支給
 ●処置、手術その他の治療
 ●在宅療養・看護
 ●入院(食事療養を除く)・看護
 
長瀬産業健康保険組合